BSG-Urteil zur Eingliederung von mangelhafter prothetischer Versorgung


Krankenkasse kann Schadensersatz gegen den Zahnarzt beanspruchen

KASSEL (Biermann) – Gliedert ein Zahnarzt eine mangelhafte prothetische Versorgung ein, kann die Krankenkasse Schadensersatz gegen den Zahnarzt beanspruchen. So lautet ein Urteil des Bundessozialgerichts (BSG) vom 27. Juni 2012, das damit die Sichtweise der Vorinstanzen bestätigte.

Der Kläger, ein seinerzeit an der vertragszahnärztlichen Versorgung teilnehmender Zahnarzt, gliederte der Patientin kombinierten Zahnersatz in den Oberkiefer ein. Die Kasse hatte einen Zuschuss in Höhe von 60 Prozent der Kosten gewährt. Nachdem sich die Versicherte über den schlechten Sitz des Zahnersatzes beklagt hatte, ließ die Kasse den Zahnersatz begutachten. Die Gutachter hielten eine Neuanfertigung des Zahnersatzes für erforderlich. Daraufhin stellte der Prothetik-Einigungsausschuss fest, dass der Kläger die entstandenen Kosten zurückzuerstatten habe.

Widerspruch, Klage und Berufung des Klägers waren erfolglos geblieben. Das Landessozialgericht hatte ausgeführt, die eingegliederte prothetische Versorgung habe im Ergebnis nicht dem zahnärztlichen Standard genügt. In Fällen, in denen – wie hier – eine gesetzliche Garantiehaftung bestehe, liege die Pflichtverletzung bereits in der Nicht- bzw. Schlechterfüllung als solcher, so dass dem Vertragszahnarzt kein konkretes Fehlverhalten nachgewiesen werden müsse. Eine Weiterbehandlung bei dem Kläger sei der betroffenen Patientin nicht mehr zuzumuten gewesen, nachdem mehr als 30 Nachbehandlungen keinen Erfolg gezeigt hätten.

Hiergegen hatte sich der Kläger mit seiner Revision gewandt, mit der er vorrangig geltend gemacht machte, die Voraussetzungen des vorliegend analog anzuwendenden § 628 Abs 2 BGB seien nicht erfüllt gewesen.

Streitgegenstand sei allein der das Verfahren abschließende Bescheid des beklagten Prothetik-Einigungsausschusses II, erläuterte das BSG in der Pressemitteilung zu diesem Urteil. Insoweit wende der Senat die für die Wirtschaftlichkeitsprüfung geltenden Grundsätze zum Streitgegenstand auf den Schadensersatz wegen mangelhafter Prothetik entsprechend an.

Rechtsgrundlage eines solchen Schadensersatzanspruchs sei im hier betroffenen Primärkassenbereich der Gesamtzusammenhang der Vorschriften der § § 23 ff BMV-Z hinsichtlich der Pflichten der Vertragszahnärzte bei der prothetischen Versorgung der Versicherten.

Nicht anders als im Ersatzkassenbereich, zu dem zahlreiche Entscheidungen des Senats ergangen seien, ergebe sich aus dieser Gesamtschau auch im Primärkassenbereich, dass der Vertragszahnarzt der Krankenkasse den Schaden zu ersetzen habe, der dieser entstehe, wenn sie ihrem Versicherten erneut eine prothetische Versorgung gewähren muss, weil die Erstversorgung durch den Zahnarzt mangelhaft war, führte das BSG weiter aus.

Grundsätzlich ergebe sich die Mangelhaftigkeit einer prothetischen Versorgung in diesem Sinne daraus, dass der eingegliederte Zahnersatz nach fachkundiger Beurteilung solche Mängel aufweise, dass er vom Versicherten nicht oder nur mit unzumutbaren Einschränkungen getragen werden könne. Solange diese „Intoleranz“ nicht auf einem unkooperativen Verhalten des Versicherten oder auf einer Fehlvorstellung über die Gebrauchsmöglichkeiten von Zahnersatz beruhe, indiziere die fehlende Nutzbarkeit des Zahnersatzes eine schuldhafte Pflichtverletzung des Zahnarztes bei der Versorgung, so das BSG.

SG Hannover - S 35 KA 529/04 -
LSG Niedersachsen-Bremen - L 3 KA 20/09 -
Bundessozialgericht - B 6 KA 35/11 R -

Quelle: Pressevorbericht 33/12 vom 15.06.2012 und Pressemitteilung 33/12 vom 28.06.2012 des Bundessozialgerichts



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